ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N _____
от "__" _________________ ____ года
Наименование органа записи актов
гражданского состояния (первый, второй экземпляры)
------------------------------------T----------------------------¬
¦ ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ ¦ ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦1. Фамилия ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦2. Имя ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦3. Отчество ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦4. Дата рождения "__" ________________________ ____ года ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦5. Место рождения ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦6. Дата составления запись акта N ____ от "__" ______ ____ года¦
¦ и номер записи __________________________________________ ¦
¦ акта о рождении (наименование органа загса) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦7. Гражданство ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦8. Национальность ¦
¦ (графа заполняется по желанию заявителя) ¦
+----------------------------------------------------------------+