(в редакции Постановлений Правительства Магаданской области
от 05.06.2014 N 468-пп, от 22.01.2015 N 22-пп)
(Форма)
Руководителю
государственного учреждения социальной
поддержки и социального обслуживания
населения Магаданской области
______________________________________
(наименование учреждения)
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче сертификата на региональный материнский (семейный) капитал
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус ___________________________________________________________.
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол ______________________________________________________________.
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения ____________________________________________________.
(число, месяц,год)
4. Место рождения ____________________________________________________
_________________________________________________________________________.
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность _________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
_________________________________________________________________________.
кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству ______________________________________
_________________________________________________________________________.
(гражданка(ин) Российской Федерации)
7. Адрес места жительства ____________________________________________
__________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства,