Вид разрешения (разовое, на срок) __________________________________________________
Разрешено выполнить _____ поездок в период с _________________ по __________________
По маршруту: _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Категория груза ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа) _______________
__________________________________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза: ___________________________________
__________________________________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон получателя груза: ____________________________________
__________________________________________________________________________________
Характеристика груза (наименование, габариты, масса) _______________________________
__________________________________________________________________________________
Параметры транспортного средства:
полная масса с грузом ___т, в т.ч.: масса тягача ___ т, масса прицепа (полуприцепа) ____т
расстояние между осями 1___2___3___4___5___6___7___8___9___10___11___12 и т.д., м
нагрузка на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ т
габариты: длина ______м, ширина _____ м, высота _____ м
Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак) _______________________
__________________________________________________________________________________
Особые условия движения _________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Разрешение выдано Департамент дорожного хозяйства и транспорта администрации Магаданской области (наименование органа, выдавшего разрешение)
______________________
(должность)
______________________ _________________ М.П. "__" _________ 20___ г.
(Фамилия, И.О.) (Подпись)