________________________________
от: _____________________________
адрес: __________________________
контактный телефон, факс, e-mail:___
_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(наименование субъекта инновационной деятельности)
в Реестр субъектов инновационной деятельности Магаданской области.
Сведения о субъекте инновационной деятельности Магаданской области:
________________________________________________________________
(вид деятельности, направление инновационной деятельности,
_______________________________________________________________
сведения о регистрации в налоговом органе (ОГРН, ИНН, КПП),
________________________________________________________________
дата регистрации)
________________________________________________________________
_______________________________________________________________.
На размещение сведений, представленных для включения в Реестр, в открытом доступе в региональной информационной системе "Предоставление информации о деятельности органов исполнительной власти Магаданской области в сети Интернет" согласен (не согласен) _______________________________.
(подпись, Ф.И.О.)
"_____" _____________ 20 _____ г. ____________ / __________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
(при наличии)