В Департамент социальной поддержки населения администрации Магаданской области | ||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||
Я, __________________________________________________________________________ | ||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (также фамилия, которая была при рождении) | ||||||||||||
проживающий(-ая)____________________________________________________________ | ||||||||||||
полный адрес места жительства, места пребывания, | ||||||||||||
____________________________________________________________________________ | ||||||||||||
фактического проживания, телефон | ||||||||||||
____________________________________________________________________________ | ||||||||||||
Наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение | ||||||||||||
Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования | ||||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Кем выдан | |||||||||||
Серия, номер документа | Дата выдачи | |||||||||||
Место рождения | Дата рождения | |||||||||||
Пол: < Муж. > < Жен. > (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||
Денежные средства прошу перечислить _________________________________________ | ||||||||||||
наименование организации, через которую | ||||||||||||
____________________________________________________________________________ | ||||||||||||
будет осуществляться доставка денежных средств, номер счета в банковской кредитной организации | ||||||||||||
Я обязуюсь безотлагательно извещать департамент социальной поддержки населения администрации Магаданской области (через социальный центр) о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, и наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера региональной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты. | ||||||||||||
_______________________ | _______________________ | |||||||||||
Дата | Подпись заявителя | |||||||||||
Регистрационный номер заявления | Дата приема заявления | Принял | ||||||||||
Подпись специалиста | Расшифровка подписи | |||||||||||
Мне предоставляется (не предоставляется) компенсация расходов по оплате жилых помещений и коммунальных услуг в соответствии с Законом Магаданской области от 28.12.2004 года N 528-Оз "О мерах социальной поддержки по оплате жилых помещений и коммунальных услуг отдельных категорий граждан, проживающих на территории Магаданской области" (проживающим в сельской местности, рабочих поселках, поселках городского типа Магаданской области педагогическим работникам областных и муниципальных образовательных учреждений, вышедшим на пенсию; проживающим в сельской местности на территории Магаданской области специалистам государственной ветеринарной службы Магаданской области, вышедшим на пенсию)
(абзац введен приказом от 05.08.2013 N 98/осн)
Приложение N 3 к Административному
регламенту, утвержденному приказом
Департамента от 10.05.2012 г. N 63/осн
Расписка-уведомление | |||||
Заявление и документы ______________________________________________ | |||||
Фамилия, инициалы заявителя | |||||
Регистрационный номер заявления | Дата приема заявления | Принял | |||
Подпись специалиста | Расшифровка подписи | ||||