Форма N 19
В отдел ЗАГСа | |||||||||||||||||||
от | |||||||||||||||||||
проживающего(ей) по адресу | |||||||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||||||
серия | N | ||||||||||||||||||
выдан | |||||||||||||||||||
\" | \" | г. | |||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о заключении брака/расторжении брака (нужное подчеркнуть)
фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака
и
фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака
Место государственной регистрации
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации \" | \" | г., а/з N | |||||||||||||||||||
Документ необходим | |||||||||||||||||||||
\" | \" | г. | |||||||||||||||||||