к Положению о поощрениях
от имени администрации
Магаданской области
(В редакции Постановления от 19.08.2010 N 461-па)
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ к поощрению от имени администрации Магаданской области
Место для фотографии | |||||||
Фамилия | |||||||
Имя | |||||||
Отчество | |||||||
2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | |
3. Гражданство | |
4. Образование (когда и какие учебные заведения окончили), направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому | |
5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены) | |
6. Были ли Вы судимы, когда и за что? |
7. Были ли Вы ранее награждены Благодарственным письмом губернатора Магаданской области (Почетной грамотой администрации Магаданской области), укажите дату:____________________________
8. Отношение к воинской обязанности и воинское звание____________
9. Стаж работы в трудовом коллективе по последнему месту работы_____
10.Стаж работы на территории Магаданской области_______________
11.Общий трудовой стаж ________________________
12. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)_______________________
13. Паспорт или документ, его заменяющий_________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
14. Характеристика конкретных заслуг претендента (без биографических сведений и информации о периодах трудовой деятельности), мотивирующая представление
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
15.Вид поощрения____________________________________________.
М.П. | Фотография и данные о трудовой деятельности, об учебе представляемого к награждению лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе. | ||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||
(подпись, фамилия работника кадровой службы) | |||||||||
с | |||||||||
Руководитель ________________ _______________________________".
(подпись) (расшифровка подписи)