ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) N __
от "__" _______________ ____ года
Наименование органа записи актов
гражданского состояния (первый, второй экземпляры)
-----------------------------------------------------------------¬
¦ СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ ¦
+-------------------------------------------T--------------------+
¦ ДО УСЫНОВЛЕНИЯ ¦ ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦1. Фамилия ¦ ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦2. Имя ¦ ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦3. Отчество ¦ ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦4. Дата рождения "__" ___________ ____ года¦ ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦5. Место рождения ¦ ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦6. Дата составления запись акта N _______ ¦____________________¦
¦ и номер записи от "__" ___ ____ года ¦____________________¦
¦ акта о рождении _____________________ ¦____________________¦
¦ (наименование ¦ ¦
¦ органа загса) ¦ ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ ¦ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ ¦
+-------------------------------------------+--------------------+