ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N ______
от "__" _______________ ____ года
Наименование органа записи актов
гражданского состояния (первый, второй экземпляры)
-----------------------------------------------------------------¬
¦1. Фамилия ¦
+-------------------------------------T--------------------------+
¦2. Имя ¦3. Отчество ¦
+-------------------------------------+--------------------------+
¦4. Дата рождения "__" __________________ ____ года ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦5. Место рождения ¦
+-------------------------------------T--------------------------+
¦6. Пол ¦7. Гражданство ¦
+-------------------------------------+--------------------------+
¦8. Национальность ¦
¦ (графа заполняется, если сведения о национальности ¦
¦ указаны в документе, удостоверяющем личность умершего) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦9. Дата смерти "__" __________________ ____ года ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦10. Место смерти ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦11. Причина смерти ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦12. Документ, подтверждающий факт смерти ¦
¦ ¦
¦ а) документ установленной формы о смерти N __¦