Заявляю о смерти ,
фамилия, имя, отчество
умершего “ | ” | г. |
Сообщаю об умершем следующие сведения.
1. | Фамилия, имя, отчество | ||||||||||||||||
2. | Дата рождения | “ | ” | г. | |||||||||||||
3. | Место рождения | ||||||||||||||||
4. | Гражданство | ||||||||||||||||
5. | Национальность (графа заполняется, если сведения о национальности указаны в документе, удостоверяющем личность умершего) | ||||||||||||||||
6. | Документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||
наименование документа | |||||||||||||||||
серия | N | ||||||||||||||||
наименование органа, выдавшего документ | |||||||||||||||||
“ | ” | г. | |||||||||||||||
Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
“ | ” | г. | |||||
подпись |