__________________________________________________________________
фамилия
__________________________________________________________________
имя, отчество
"__" _____________________ ____ г.
дата рождения
__________________________________________________________________
место рождения
усыновлен (удочерена)
__________________________________________________________________
фамилия
__________________________________________________________________
имя, отчество
__________________________________________________________________
гражданство и
__________________________________________________________________
национальность (вносится, если указана в записи акта
об усыновлении (удочерении))
и ________________________________________________________________
фамилия
__________________________________________________________________
имя, отчество
__________________________________________________________________
гражданство и
__________________________________________________________________
национальность (вносится, если указана в записи акта
об усыновлении (удочерении))
с присвоением ребенку фамилии ____________________________________