Форма N 4
Запись акта о рождении | ||||||||
N | ||||||||
от “ | ” | г. | ||||||
В отдел ЗАГСа | |||||||||||
от | |||||||||||
фамилия, имя, отчество | |||||||||||
должность | |||||||||||
наименование организации | |||||||||||
документ, удостоверяющий личность | |||||||||||
серия | N | ||||||||||
выдан | |||||||||||
“ | ” | г. | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ НАЙДЕННОГО РЕБЕНКА
Прошу произвести государственную регистрацию рождения найденного (подкинутого) ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола, обнаруженного
“ | ” | г. в | |||||
адрес (название местности) |
следующим(ми) лицом(ами):
фамилия, имя, отчество
место жительства
фамилия, имя, отчество
место жительства
В настоящее время ребенок находится в
наименование организации
В записи акта о рождении прошу указать следующие сведения о ребенке:
фамилия | ||||||||
имя | ||||||||
отчество | ||||||||
дата рождения “ | ” | г. | ||||||
Сведения о родителях неизвестны.
Документ об обнаружении ребенка, выданный органом внутренних дел/органом опеки и попечительства (нужное подчеркнуть), а также документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст и пол ребенка, прилагаю.
“ | ” | г. | |||||
подпись |