Форма N 2
Запись акта о рождении | |||||||
N | |||||||
от “ | ” | г. | |||||
В отдел ЗАГСа | ||
от | ||
фамилия, имя, отчество матери | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю о рождении у меня ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
“ | ” | г. |
Сообщаю о себе следующие сведения.
1. | Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||
2. | Дата рождения | “ | ” | г. | ||||||||||||||
3. | Место рождения | |||||||||||||||||
4. | Гражданство | |||||||||||||||||
5. | Национальность (графа заполняется по желанию матери) | |||||||||||||||||
6. | Место жительства | |||||||||||||||||
7. | Документ, удостоверяющий лич- | |||||||||||||||||
Ность | наименование документа | |||||||||||||||||
серия | N | |||||||||||||||||
наименование органа, выдавшего документ | ||||||||||||||||||
“ | ” | г. | ||||||||||||||||
Прошу произвести государственную регистрацию рождения ребенка с присвоением ему:
фамилии _______________________________________________________
имени ________________________________________________________
отчества _________________________________________________________
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения об отце ребенка прошу не
вносить/внести на основании моего заявления от “ | ” | г. (нужное под- |
черкнуть), а также внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность матери.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
“ | ” | г. | |||||
подпись матери |