Форма N 1
Запись акта о рождении | ||||||||||||
N | ||||||||||||
от “ | ” | г. | ||||||||||
В отдел ЗАГСа | ||||||||||||
от | ||||||||||||
фамилия, имя, отчество отца | ||||||||||||
и | ||||||||||||
фамилия, имя, отчество матери | ||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляем о рождении у нас ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
“ | ” | г. |
Сообщаем о себе следующие сведения.
отец | Мать | |||||||||||||||||||||||||||||||
1. | Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||||||||||||||||
2. | Дата рождения | “ | ” | г. | “ | ” | г. | |||||||||||||||||||||||||
3. | Место рождения | |||||||||||||||||||||||||||||||
4. | Гражданство | |||||||||||||||||||||||||||||||
5. | Национальность (графа заполняется по желанию родителей) | |||||||||||||||||||||||||||||||
6. | Место жительства | |||||||||||||||||||||||||||||||
7. | Документ, удостоверяющий лич- | |||||||||||||||||||||||||||||||
Ность | наименование документа | наименование документа | ||||||||||||||||||||||||||||||
серия | N | серия | N | |||||||||||||||||||||||||||||
наименование органа, выдавшего документ | наименование органа, выдавшего документ | |||||||||||||||||||||||||||||||
“ | ” | г. | “ | ” | г. | |||||||||||||||||||||||||||
8. | Основание для внесения сведе | свидетельство о заключении брака | ||||||||||||||||||||||||||||||
ний об отце ребенка | запись акта N | |||||||||||||||||||||||||||||||
от “ | ” | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||
наименование органа ЗАГСа | ||||||||||||||||||||||||||||||||
свидетельство об установлении отцовства | ||||||||||||||||||||||||||||||||
запись акта N | ||||||||||||||||||||||||||||||||
от “ | ” | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||
наименование органа ЗАГСа | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Просим произвести государственную регистрацию рождения ребенка с присвоением ему:
фамилии _________________________________________________
имени ________________________________________________________
отчества ________________________________________________________
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести / не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть).
Медицинское свидетельство о рождении прилагаем.
подпись отца | подпись матери |
“ | ” | г. |