Образец бланка актовой записи о рождении
Наименование ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N __________
органа записи актов
гражданского состояния от "__" ____________________ ____ года
(первый, второй экземпляры)
-----------------------------------------------------------------¬
¦ СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ ¦
+---------------------------------------T------------------------+
¦1. Фамилия ¦ 2. Имя ¦
+---------------------------------------+------------------------+
¦3. Отчество ¦ 4. Пол ¦
+---------------------------------------+------------------------+
¦5. Дата рождения "___" ___________________ _____ года ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦6. Место рождения ¦
+---------------------------------------T------------------------+
¦7. Количество родившихся детей ¦ 8. Живорожденный или ¦
¦ (один, двойня или более детей) ¦ мертворожденный ¦
+---------------------------------------+------------------------+
¦9. Документ, а) документ установленной формы о рождении¦
¦ подтверждающий N _____ от "__" ___________ ____ года ¦
¦ факт рождения _______________________________________¦
¦ ребенка (наименование медицинской организации ¦
¦ или Ф.И.О. частнопрактикующего врача, ¦
¦ выдавших документ) ¦
¦ б) заявление _____________________________¦
¦ (Ф.И.О. лица, ¦
¦ присутствовавшего во время ¦