к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по проведению комплексной, всесторонней,
динамической диагностики развития ребенка
и определения специальных условий развития,
воспитания и обучения детей с ограниченными
возможностями здоровья
Председателю
областной психолого-
медико-педагогической
комиссии
Макоедовой Г.В.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, (ф.и.о. родителя, законного представителя)____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Данные паспорта_______________________________________________________
место работы__________________________________________________________
должность_____________________________________________________________
домашний адрес, телефон________________________________________________
прошу провести диагностическое обследование моего(ей) сына, дочери (нужное подчеркнуть)
______________________________________________________________________
(ф.и.о.)
"____" _______ ______года рождения, свид-во о рождении сер._____N ________
школа/ ДОУ__________кл.,гр.____________программа_______________________
специалистами психолого-медико-педагогической комиссии, в том числе врачом-психиатром.
Причина обращения (проблемы в обучении, поведении, несогласие с заключением ПМПК, прочие)
Дата Подпись
Примечание: заполняется родителями / законными представителями, остается в ПМПК.