Заявитель ________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма
__________________________________________________________________
юридического лица, сокращенное наименование)
Свидетельство о государственной регистрации в качестве
юридического лица:
серия _______ N ___________________ от ________ выдано ___________
__________________________________________________________________
Место нахождения юридического лица _______________________________
__________________________________________________________________
(юридический адрес)
телефон ______________, факс _________, Расчетный счет N _________ в отделении ___________________________
______________________ банка, БИК ________________________________
Заявитель в лице _________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя)
просит продлить срок действия лицензии на осуществление розничной
продажи алкогольной продукции серия ____, N _______, регистрационный N ___ и на срок _____________________________.
С порядком лицензирования, а также с лицензионными
требованиями и условиями, установленными законодательными и иными
нормативными правовыми актами Российской Федерации и администрации области, соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
_____________ ___________ ____________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
____________________________________
дата)
М.П. N __________________________________
от _________________________________