Об утверждении административного регламента

Приложение N 3

В ____________________________

(наименование органа прокуратуры)

от _________________________________

(наименование органа государственного

контроля (надзора), муниципального контроля

с указанием юридического адреса)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании органом государственного с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя, относящихся к субъектам малого или среднего предпринимательства

В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ “О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении _____________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика;

номер реестровой записи и дата включения сведений в реестр субъектов малого или среднего предпринимательства)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: ____________

_____________________________________________________________________

Основание проведения проверки: _______________________________________

_____________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ “О защите прав юридических лици индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля”)

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ “О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля”)

Приложения: _________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

(копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)