“ | ” | 20 | г. | ||||
(место составления акта) | (дата составления акта) | ||||||
_____________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя
N N |
“ | ” | 20 | г. по адресу: | ||||
(место проведения проверки) |
На основании:_________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля, издавшего приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:____________________________________
______________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: __________________________________________
Акт составлен: _________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля)
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки) ____________________________________________
_____________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)
Лицо(а), проводившие проверку: _________________________________________