Министру природных ресурсов и
экологии Магаданской области
Ф.И.О.
Заявление на внесение изменений и дополнений в условия лицензии
Субъект предпринимательской деятельности:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________
Юридический адрес:
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_____________________________
Адрес для переписки:
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
___________________
Телефон: _____________________________________________________________________
На основании Закона Российской Федерации "О недрах" просит в условия лицензии
___________________________________________________________, выданной с целью
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
внести следующие изменения и дополнения: