ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии
Лицензиат
_____________________________________________________________________________
(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, включая места
_______________________________________________________________________________________________________
нахождения территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления
_______________________________________________________________________________________________________
лицензируемой деятельности; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место
_______________________________________________________________________________________________________
жительства, данные документа, удостоверяющего личность, места нахождения территориально обособленных
_______________________________________________________________________________________________________
подразделений и объектов, используемых для осуществления лицензируемой деятельности)
ОГРН _______________________________________________________________________
(свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ/индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП: серия, номер, дата выдачи)
ИНН_________________________________________________________________________
(свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: серия, номер, дата выдачи)
________________________________________________________________________
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление
_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности с указанием работ в соответствии с Положением о
___________________________________________________________________________
лицензировании данного вида деятельности, утвержденным Постановлением Правительства РФ)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение: документ, подтверждающий уплату государственной пошлины в размере и порядке установленном законодательством РФ о лицензировании и налогах и сборах.
Опись представленных документов на ____ листах.
Для юридических лиц: