ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
Лицензиат
_____________________________________________________________________________
(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, включая места
_______________________________________________________________________________________________________
нахождения территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления
_______________________________________________________________________________________________________
лицензируемой деятельности; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место
_______________________________________________________________________________________________________
жительства, данные документа, удостоверяющего личность, места нахождения территориально обособленных
_______________________________________________________________________________________________________
подразделений и объектов, используемых для осуществления лицензируемой деятельности)
ОГРН _______________________________________________________________________
(свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ/индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП: серия, номер, дата выдачи)
ИНН ________________________________________________________________________
(свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: серия, номер, дата выдачи)
просит переоформить лицензию на осуществление ______________________________
_____________________________________________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности с указанием работ в соответствии с Положением о
_____________________________________________________________________________
лицензировании данного вида деятельности, утвержденным Постановлением Правительства РФ)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Опись представленных документов на ____ листах.
Для юридических лиц:
Руководитель ____________ ________________ ____________________
(наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П. ____________________