ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий
Лицензиат
_____________________________________________________________________________
(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, включая места
_______________________________________________________________________________________________________
нахождения территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления
_______________________________________________________________________________________________________
лицензируемой деятельности; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место
_______________________________________________________________________________________________________
жительства, данные документа, удостоверяющего личность, места нахождения территориально обособленных
_______________________________________________________________________________________________________
подразделений и объектов, используемых для осуществления лицензируемой деятельности)
ОГРН _______________________________________________________________________
(свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ/индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП: серия, номер, дата выдачи)
ИНН_________________________________________________________________________
(свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: серия, номер, дата выдачи)
________________________________________________________________________
просит выдать выписку из реестра лицензий на осуществление____________________
_____________________________________________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности с указанием работ в соответствии с Положением о
_____________________________________________________________________________
лицензировании данного вида деятельности, утвержденным Постановлением Правительства РФ)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Приложение: документ, подтверждающий уплату государственной пошлины в размере и порядке установленном законодательством РФ о лицензировании и о налогах и сборах.
Опись представленных документов на ____ листах.
Для юридических лиц:
Руководитель ____________________________ ______________ ____________________