к Административному регламенту департамента дорожного хозяйства
администрации Магаданской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу Специального разрешения на движение по автомобильным дорогам общего пользования регионального и межмуниципального значения Магаданской области, участкам таких дорог, а так же по автомобильным дорогам местного значения, расположенным на территориях двух и более муниципальных районов Магаданской области (за исключением автомобильных дорог федерального значения) транспортных средств, осуществляющих перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов
Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:
__________________________________________________________________________________________
Наименование, адрес, и телефон получателя груза:
__________________________________________________________________________________________
Маршрут движения (указать название пунктов, через которые проходит маршрут)___________________
__________________________________________________________________________________________
Вид необходимого разрешения:
разовое, на __________ перевозок по маршруту с ____________________ по ________________________
на срок с ______________ 200 г. по ______________ 200 г. без ограничения числа перевозок
Категория груза ___________________ Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
__________________________________________________________________________________________
Количество автопоездов__________
Параметры автопоезда:
Состав (марка, модель транспортного средства и прицепа) _______________________________________
__________________________________________________________________________________________
Расстояние между осями 1____2____3____4____5____6____7____8____9_____10____ и т. д. м.
нагрузка на оси ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ _____ _____ т.
полная масса _____ т. в т.ч.: тягача ________ т., порожнего прицепа ________ т.
габариты: длина _______ м, ширина __________ м, высота ___________ м
радиус поворота с грузом ______м
Предполагаемая скорость движения автопоезда _____ км/час
Вид сопровождения ________________________________________________________________________
Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2)
Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть Приложения: ____________________________________(перечислить документы, приложенные к заявлению).