Заявление о выдаче разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух
Наименование Заявителя _____________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)
Наименование предприятия, отдельной производственной территории___________________________________________________________________
Юридический адрес____________________________________________________________
Почтовый адрес _______________________________________________________________
Телефон ______________________________________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи регистрации Заявителя, подтверждающий факт внесения сведений о Заявителе в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) _____________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________________
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины ____________
Ф.И.О. руководителя организации ________________________________________________
Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух:
(опись представляемых материалов)
1. _____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________
Сведения о местонахождении отдельной (-ых) производственной (-ых) площадок, по которым испрашивается разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух.
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(должность руководителя) (подпись руководителя) (расшифровка подписи)
М.П.