N |
По адресу/адресам: ______________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании:
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
Была проведена _____________________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"___" ________ 20__ г. с ___ час. ___мин. до ____час. ____ мин. Продолжительность______
"___" ________ 20__ г. с ___ час. ___мин. до ____час. ____ мин. Продолжительность______
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: ______________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен:
(наименование органа государственного надзора)
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку:
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее – при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: ________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений (нормативных) правовых актов):__________________________________________________