ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии
Лицензиат
_____________________________________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное наименование, и организационно-
_____________________________________________________________________________________________
правовая форма юридического лица, для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество (если имеется)
Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя) ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _____________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОГРН _______________________________________________________________________
(указать номер и данные документа, подтверждающие факт внесения сведений о юридической лице в ЕГРЮЛ/
____________________________________________________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя в ЕГРИП, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
ИНН_________________________________________________________________________
(указать номер и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
_____________________________________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность (для индивидуальных предпринимателей): _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
просит переоформить лицензию, выданную для осуществления:
_______________________________________________________________________
(указать выполняемые работы, оказываемые услуги в соответствии с лицензией)
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
N _______________________ от "____"______________20___г.
в связи с (нужное подчеркнуть):
1. Реорганизацией юридического лица в форме преобразования или слияния (заявления о переоформлении лицензии предоставляются по количеству юридических лиц, участвующих в слиянии)[17],
2. Намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии[18],
3. Намерением лицензиата прекратить осуществление лицензируемого вида деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии[19],