ЗАЯВЛЕНИЕ о продлении срока действия лицензии
Лицензиат
___________________________________________________________________________
(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, включая
___________________________________________________________________________
места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для
___________________________________________________________________________
осуществления лицензируемой деятельности; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя,
___________________________________________________________________________
отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, места нахождения
___________________________________________________________________________
территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления
___________________________________________________________________________
лицензируемой деятельности)
ОГРН _____________________________________________________________________
(свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ/индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП: серия,
номер, дата выдачи)
ИНН ______________________________________________________________________
(свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: серия, номер, дата выдачи)
просит продлить лицензию на осуществление ____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности с указанием работ в соответствии с Положением о
___________________________________________________________________________
лицензировании данного вида деятельности, утвержденным Постановлением Правительства РФ)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Опись представленных документов на ____ листах.
Руководитель ____________________________ ______________ ____________________