ВЫПИСКА
из реестра лицензий на _____________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
_________________________________________________________________________
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица | |
Место нахождения | |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности | |
Лицензируемый вид деятельности | |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | |
Идентификационный номер налогоплательщика | |
Наименование органа, осуществившего государственного регистрацию | |
Наименование лицензирующего органа | |
Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий | |
Номер лицензии | |
Дата принятия решения о предоставлении лицензии | |
Срок действия лицензии | |
Сведения о выдаче документа, подтверждающего наличие лицензии | |
Основания и срок приостановления и возобновления действия лицензии | |
Основания и дата аннулирования лицензии | |
Основание и дата прекращения действия лицензии |
Руководитель администрации
Особой экономической зоны
(заместитель руководителя) _______________________ ________________________
подпись Ф.И.О.
М.П.