(в ред. приказа Управления культуры НАО от 19.07.2012 N 63)
Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия <*>
Вх. N __________________
"___" ________ 200 __ г.
(заполняется Управлением культуры НАО)
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица с указанием его
организационно-правовой формы или фамилия и инициалы индивидуального
предпринимателя, ИНН, ОГРН (для ИП ОГРНИП))
является заказчиком работ _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать наименование работ)
просит выдать разрешение на проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть и указать наименование и местонахождение
___________________________________________________________________________
объекта культурного наследия)
Фактический адрес заказчика работ: ____________________________________
Почтовый адрес заказчика работ (если он отличается от фактического
адреса) ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактная информация (для уведомления о выдаче (об отказе в выдаче)
разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия и
почтовой отправки)
Адрес _________________________________________________________________
Телефон _______________________________________________________________
Согласен с отправкой разрешения (письма об отказе в выдаче разрешения)
по почте
_____________ ______________________
(подпись) (расшифровка)
К заявлению прилагаются _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать прилагаемые документы и количество экземпляров)
Дата
"____" ____________ 200 ___ г.