(в ред. приказа Управления культуры НАО от 19.07.2012 N 63)
Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия <*>
Вх. N
"__" __________ 20__ г.
(заполняется Управлением культуры НАО)
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица с указанием его
организационно-правовой формы или фамилия и инициалы индивидуального
предпринимателя, ИНН, ОГРН (для ИП ОГРНИП))
является заказчиком работ ________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
(указать наименование работ)
просит выдать задание на проведение работ по сохранению объекта культурного
наследия __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать наименование и местонахождение объекта культурного наследия)
Фактический адрес заказчика работ: ____________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес заказчика работ (если он отличается от фактического
адреса) ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактная информация (для уведомления о выдаче (об отказе в выдаче)
задания и почтовой отправки) ______________________________________________
Адрес _________________________________________________________________
Телефон _______________________________________________________________
Согласен с отправкой задания (письма об отказе в выдаче задания) по
почте.
_______________ ___________________
(подпись) (расшифровка)
К заявлению прилагаются _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать прилагаемые документы и количество экземпляров)
Дата
"__" __________ 20__ г.
________________
<*> В заявлении указывается информация согласно приложению к заявлению.