(введено постановлением администрации Ненецкого автономного округа от 11.07.2023 N 200-п)
ГОСУДАРСТВЕННОЕ КАЗЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА "ОТДЕЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ" |
(наименование учреждения) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
1. | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
страховой номер индивидуального лицевого счета |
проживающий(ая) по адресу:
адрес регистрации по месту жительства | ||
адрес регистрации по месту пребывания | ||
номер телефона | ||
адрес электронной почты | ||
(необязательно) | ||
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан, код подразделения | |||
Дата рождения | |||
2. Данные представителя, действующего на основании доверенности
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ||
адрес места жительства | ||
номер телефона | ||
адрес электронной почты | ||
(необязательно) | ||
3. Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
Номер | |
Дата | |
Кем выдано |
4. В соответствии со статьями 41.1 и 41.2 закона Ненецкого автономного
округа от 11.12.2002 N 382-ОЗ "О здравоохранении в Ненецком автономном
округе" прошу предоставить компенсацию стоимости проезда сопровождающего к
месту оказания медицинской помощи пациента.