(в ред. постановления администрации Ненецкого автономного округа от 11.07.2023 N 200-п)
ГОСУДАРСТВЕННОЕ КАЗЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА "ОТДЕЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ" |
(наименование учреждения) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
1. | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) |
страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина |
проживающий(ая) по адресу:
адрес регистрации по месту жительства гражданина | ||||
адрес регистрации по месту пребывания гражданина | ||||
номер телефона гражданина <1> | ||||
адрес электронной почты гражданина <1> | ||||
(необязательно) | ||||
Наименование документа, удостоверяющего личность/ свидетельства о рождении | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан, код подразделения | |||
Дата рождения | |||
2. Представитель гражданина
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |||
страховой номер индивидуального лицевого счета <2> | |||
адрес места жительства | |||
номер телефона | |||
адрес электронной почты | |||
(необязательно) | |||
Наименование документа, удостоверяющего личность <2> | |||
Серия, номер <2> | Дата выдачи <2> | ||
Кем выдан, код подразделения <2> | |||
Дата рождения <2> | |||
3. Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
Наименование документа (указать вид документа) | ||
доверенность | ||
актовая запись о рождении ребенка | ||
решение об установлении опеки | ||
Номер | ||
Дата | ||
Кем выдано | ||
4. В соответствии со статьями 41.1 и 41.2 закона Ненецкого автономного
округа от 11.12.2002 N 382-ОЗ "О здравоохранении в Ненецком автономном