в ____________________________________________
(наименование работодателя или государственное
казенное учреждение Ненецкого автономного
округа "Отделение социальной защиты населения")
Заявление
о предоставлении компенсации
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
номер телефона ____________________________________________________________
адрес электронной почты ___________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Код подразделения | |||
Дата рождения | |||
Место рождения | |||
2. Представитель (законный представитель недееспособного лица;
организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или
попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя;
наименование, ИНН, ОГРН организации, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) ее представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________
номер телефона ____________________________________________________________