в ____________________________________________
(наименование работодателя или государственное
казенное учреждение Ненецкого автономного
округа "Отделение социальной защиты населения")
Заявление
об изменении персональных данных
1. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона ____________________________________________________________
адрес электронной почты ___________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан, код подразделения | |||
Дата рождения | |||
2. Представитель (доверенное лицо) ____________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона ____________________________________________________________
адрес электронной почты ___________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан, код подразделения | |||
3. В соответствии с представленными документами прошу изменить (сделать
отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)