В Управление социальной защиты населения Ненецкого автономного округа от гр.
__________________________________________________________________________
Дата рождения: число _______ месяц _____________________ год ______
Место проживания (регистрации) ____________________________________________
Паспорт серии _____ N _____________ выдан___________________________
Прошу принять меня на стационарное социальное обслуживание в
_______________________________________________________________
(указать наименование стационарного учреждения социального обслуживания)
так как нуждаюсь по состоянию здоровья в предоставлении мне следующих социальных услуг:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
(перечислить социальные услуги из числа входящих в территориальный перечень гарантированных государством социальных услуг)
О себе сообщаю следующие сведения:
___________________________________________________________________
(указать образование, последнее место работы, группу инвалидности, размер