Начальнику Управления образования
и молодежной политики НАО
(В отдел охраны прав детства
МО "Муниципальный район
"Заполярный район")
___________________________
от _______________________,
(Ф.И.О. полностью)
проживающего(ей) по адресу:
___________________________
___________________________
(полный адрес)
телефон: __________________
паспортные данные: ________
___________________________
Заявление
Прошу изменить фамилию (имя) моему(ей) сыну (дочери) __________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. несовершеннолетнего(ей) полностью)
_________________ года рождения, на фамилию (имя) "______________________",
(объяснить причину изменения фамилии (имени) ребенка).
Его (ее) отец (мать) (объяснить, как относится к этому, и подтвердить
документами: не проживает с ребенком; не принимает участия в воспитании;
находится в розыске как неплательщик(ца) алиментов; место нахождения его
(ее) неизвестно).
Описать, как относится сам ребенок к изменению фамилии (имени).
Дата ____________________ Подпись ____________________