ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ИЗМЕНЕНИЕ ИМЕНИ И (ИЛИ) ФАМИЛИИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО РЕБЕНКА, НЕ ДОСТИГШЕГО 14 ЛЕТ (с изменениями на: 21.04.2014) (утратил силу на основании приказа УО и МП НАО от 18.07.2014 N 60)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче разрешения на изменение имени
и (или) фамилии несовершеннолетнего
ребенка, не достигшего 14 лет

  Начальнику Управления образования

     и молодежной политики НАО

     (В отдел охраны прав детства
     МО "Муниципальный район
     "Заполярный район")

     __________________________

     от _______________________,
     (Ф.И.О. полностью)

     проживающего(ей) по адресу:

     ___________________________

     ___________________________
     (полный адрес)

     телефон: __________________

     паспортные данные: ________

     ___________________________

заявление-согласие

     Я согласен(на) (не согласен(на)) на изменение фамилии (имени) моему(ей)

     сыну (дочери) ____________________________________________________________,
     (Ф.И.О. несовершеннолетнего(ей) полностью)

     ____________ года рождения, на фамилию (имя) "___________________________",

     так как эту фамилию имеет (т.е. объяснить причину изменения фамилии (имени)

     ребенка). Описать,  как  относится сам ребенок к изменению фамилии (имени).

     Дата ____________________      Подпись ____________________