ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОКАЗАНИЮ СОДЕЙСТВИЯ ГРАЖДАНАМ ПО УСТРОЙСТВУ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, В СЕМЬИ (с изменениями на: 21.04.2014) (утратил силу на основании приказа УО и МП НАО от 18.07.2014 N 60)

     



Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по оказанию содействия
гражданам по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, в семьи

(в ред. приказа Управления образования и молодежной политики НАО от 12.12.2012 N 517)

  Региональному

     оператору государственного банка

     данных о детях, оставшихся

     без попечения родителей

     от _____________________________
     (Ф.И.О.)

Заявление гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующих его пожеланиям

     Я, ________________________________________________________________________

     Ф.И.О.

     Гражданство: _______________________ Паспорт: серия __________ N __________

     ___________________________________________________________________________
     (когда и кем выдан)

     Адрес (по месту регистрации) ______________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     Адрес (фактический) _______________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     прошу оказать содействие в подборе ребенка для

     Пожелания по подбору ребенка:

     возраст ___________________________________________________________________

     пол _______________________________________________________________________

     цвет глаз _________________________________________________________________

     цвет волос ________________________________________________________________

     иные  пожелания (по состоянию здоровья, этническому происхождению ребенка и

     др.) ______________________________________________________________________

     Субъекты  Российской  Федерации,  в  которые  гражданин  может  выехать для

     подбора ребенка: __________________________________________________________

     Я, _______________________________________________________________________,
     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

     содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

     _____________________
     (подпись, дата)