ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОКАЗАНИЮ СОДЕЙСТВИЯ ГРАЖДАНАМ ПО УСТРОЙСТВУ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, В СЕМЬИ (с изменениями на: 21.04.2014) (утратил силу на основании приказа УО и МП НАО от 18.07.2014 N 60)

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по оказанию содействия
гражданам по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, в семьи

(в ред. приказа Управления образования и молодежной политики НАО от 12.12.2012 N 517)

 В орган опеки и попечительства

     от _____________________________________
     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

     Я, ________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: _______________

     ___________________________________________________________________________
     (когда и кем выдан)

     место жительства __________________________________________________________
                                       (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

     ___________________________________________________________________________

     место пребывания __________________________________________________________
                                              (адрес места фактического проживания)

     ___________________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

     число, месяц, год рождения

     ___________________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

     число, месяц, год рождения

     Материальные  возможности,  жилищные условия, состояние здоровья и характер

     работы  позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо

     принять   в   семью   на   воспитание   в   иных   установленных   семейным

     законодательством Российской Федерации формах.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________

     (указывается наличие

     ___________________________________________________________________________
     у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

     ___________________________________________________________________________
     информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

     ___________________________________________________________________________
     деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны

     или попечители и т.д.)

     Я, _______________________________________________________________________,
     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

     содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

     _____________________
     (подпись, дата)