(в ред. приказа Управления образования и молодежной политики НАО от 12.12.2012 N 517)
Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью
Раздел 1 (заполняется гражданином)
Сведения о гражданине
(на дату заполнения) ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Пол __________ Дата рождения ______________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Место рождения ____________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство _______________________________________________________________
Семейное положение ________________________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания _________________________________
(с указанием почтового индекса)
Номер контактного телефона (факса) ________________________________________
(с указанием междугородного кода)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид документа)
Серия _______________________________ Номер _______________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем),
приемным родителем (заключение об условиях жизни и возможности быть
усыновителем - для иностранных граждан) подготовлено: _____________________
(наименование органа)
___________________________________________________________________________
Дата ______________________________ Номер _________________________________
Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить,
принять под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное
подчеркнуть) <*>
Пол __________ Возраст от __________ до __________ лет
Состояние здоровья ________________________________________________________
Внешность: цвет глаз ____________________ цвет волос ______________________
Иные пожелания ____________________________________________________________
Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою
семью _____________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г.
подпись гражданина
Раздел 2 (заполняется оператором государственного банка
данных о детях, оставшихся без попечения родителей)
________________________________________________
(наименование органа, выполняющего функции
оператора государственного банка данных о детях)
________________________________________________
(номер анкеты) <**>
Фамилия, имя, отчество гражданина _________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания _________________________________
Дата постановки на учет ___________________________________________________
(число, месяц, год)
Фамилия сотрудника регионального (федерального) банка данных о детях,
документировавшего информацию о гражданине ________________________________
Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину для посещения
выбранного им ребенка, и принятом им решении
Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________
Наименование учреждения ___________________________________________________
Дата выдачи направления ___________________________________________________
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения
с указанием причин отказа _________________________________________________
Информация о прекращении учета сведений о гражданине
Дата подачи документов в суд при усыновлении, в орган опеки и
попечительства при оформлении опеки (попечительства), создании приемной
семьи "__" ___________ 20__ г.
Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в
семью (решение суда, постановление органа местного самоуправления, договор
о создании приемной семьи)
_________________________________________________________________________
(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого
_________________________________________________________________________
заключен договор)
"__" ___________ 20__ года N __________
(дата вынесения решения)
Причина прекращения учета сведений о гражданине ___________________________
Дата прекращения учета ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
--------------------------------
<*> В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей
заполняется отдельно на каждого ребенка.
<**> Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют номер, отличающийся
индексом "а". Например: анкета гражданина Иванова имеет номер "34", анкета
его супруги гражданки Ивановой - номер "34а".
Анкета гражданина Российской Федерации, постоянно проживающего за
пределами Российской Федерации, иностранного гражданина или лица без
гражданства имеет номер, отличающийся индексом "и".