На бланке заявителя начальника Управления
по государственному
регулированию цен (тарифов)
Ненецкого автономного округа
________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ об установлении платы за технологическое присоединение к электрическим сетям
Заявитель:__________________________________________________________________
(Полное наименование организации)
Реквизиты организации:______________________________________________________
Юридический адрес: ________________________________________________________
Почтовый адрес:____________________________________________________________
Руководитель организации: ___________________________________________________
(Ф.И.О.)
Исполнитель: ______________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Контактные телефоны, факс, адреса электронной почты___________________________
Предложение, с которым обращается заявитель (размер платы): ____________________
Предложение о способе получения результата предоставления государственной услуги (выбрать один из вариантов):
- вручение заявителю (при личном обращении) в УГРЦТ НАО;
- направление почтовым отправлением;
- направление электронной почтой.
Приложение: Перечень документов, представленных в Управление по государственному регулированию цен (тарифов) Ненецкого автономного округа (с нумерацией страниц)
Руководитель организации _________________ (расшифровка подписи)
Дата
Печать организации