(в ред. постановлений администрации НАО от 20.03.2013 N 105-п, от 14.05.2014 N 166-п)
Директору ГКУ НАО "ОСЗН"
__________________________________________________
(инициалы, фамилия)
от _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
__________________________________________________
домашний адрес ___________________________________
__________________________________________________
телефон __________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
В соответствии с государственной программой Ненецкого автономного
округа "Социальная поддержка граждан в Ненецком автономном округе",
утвержденной постановлением Администрации Ненецкого автономного округа
от 13.11.2013 N 413-п, прошу предоставить единовременную денежную выплату
мне __________________________________________________ (Ф.И.О.) и моему(ей)
супругу(е) (Ф.И.О.) ____________________________________ как семейной паре,
награжденной медалью "За любовь и верность", в сумме 10 000 рублей.
Единовременную денежную выплату прошу
___________________________________________________________________________
(перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении
___________________________________________________________________________
(указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения)
___________________________________________________________________________
или осуществить доставку почтовым переводом через Управление федеральной
___________________________________________________________________________
почтовой связи Ненецкого автономного округа - филиал ФГУП "Почта России")
К заявлению прилагаются:
"___" _____________ 20 ___ г. ___________________ _____________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)