На бланке заявителя Начальнику Управления
по государственному
регулированию цен (тарифов)
Ненецкого автономного округа
________________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Об установлении тарифов ______________________________________________________
(вид тарифа)
Заявитель:____________________________________________________________________
(Полное наименование организации)
Реквизиты организации:_________________________________________________________
Юридический адрес: ___________________________________________________________
Почтовый адрес:_______________________________________________________________
Руководитель организации: _____________________________________________________
(Ф.И.О.)
Исполнитель: _____________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Контактные телефоны, факс, адреса электронной почты______________________________
Предложение об избрании метода регулирования и обоснование целесообразности его применения:
_____________________________________________________________________________
Предложение, с которым обращается заявитель (уровень тарифов): ___________________
Период регулирования _________________________________________________________
Предложение о способе получения результата предоставления государственной услуги (выбрать один из вариантов):
- вручение заявителю (при личном обращении) в УГРЦТ НАО;
- направление почтовым отправлением;
- направление электронной почтой.
Приложение: Перечень документов, представленных в Управление по государственному регулированию цен (тарифов) Ненецкого автономного округа (с нумерацией страниц)
Руководитель организации ____________________ (расшифровка подписи)
Дата
Печать организации