"___"___________ 20___ г.

(место и время составления)

На основании

(дата и номер распоряжения окружного органа охраны объектов культурного наследия о проведении проверки)

(Ф.И.О., должность лица, проводившего проверку, наименование окружного органа охраны объектов культурного наследия)

проведена

проверка

(дата, время и место проведения проверки)

(плановая, внеплановая)

(наименование и  местонахождение проверяемого юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

гражданина Российской Федерации, иностранного гражданина, лица без гражданства, в отношении

которых проведена проверка)

(наименование объекта культурного наследия; категория историко-культурного значения, реквизиты и

наименование акта государственного органа о включении объекта в единый государственных реестр объектов культурного наследия

народов Российской Федерации/список выявленных объектов культурного наследия;

адресный признак объекта)

на предмет соблюдения требований законодательства Российской Федерации и Ненецкого автономного округа в области сохранения, использования, популяризации и государственной охраны объектов культурного наследия.

Продолжительность проверки:

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:

(Ф.И.О. проверяемого

лица/уполномоченного лица, подпись, дата, время)

При проведении проверки присутствовали:

(Ф.И.О., должность руководителя или уполномочен-

ного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя, гражданина Россий-

ской Федерации, иностранного гражданина, лица без гражданства или уполномоченного представителя, присутствовавших

при проведении мероприятия по проверке)

наименование должности, фамилию, имя, отчество эксперта (экспертов) и (или) наименование экспертных организаций (указываются в

случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций)

В результате проверки установлено:

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших

нарушения; реквизитов ранее выданных предписаний)

Запись в журнале учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись руководителя или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя, гражданина Российской Федерации, иностранного гражданина, лица без гражданства или уполномоченного представителя, в отношении которых проведена проверка)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись руководителя или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя, гражданина Российской Федерации, иностранного гражданина, лица без гражданства или уполномоченного представителя, в отношении которых проведена проверка)

Подписи лиц, проводивших проверку:

Объяснения руководителя или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя, гражданина Российской Федерации, иностранного гражданина, лица без гражданства или уполномоченного представителя, в отношении которых проведена проверка, на предложения, выводы, замечания, изложенные в тексте акта проверки:

Акт проверки с приложениями от "____"___________ 20___ года N____ составлен на ____ страницах в ________________ экземплярах.

С актом проверки ознакомлен (а), экземпляр акта получил:

(Ф.И.О., должность руководителя или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя или

уполномоченного представителя, гражданина Российской Федерации, иностранного гражданина, лица без гражданства или уполномоченного представителя, в отношении которых проведена проверка)

"____"___________ 20___ г.

(подпись)

С актом проверки ознакомиться отказался:

(подпись должностного лица, проводившего проверку)

Акт проверки от "___"__________ 20___ г. N___ направлен заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении "____"____________ 20____ г.