Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по установлению предельных размеров оптовых надбавок и предельных размеров розничных надбавок к фактическим отпускным ценам, установленным производителями лекарственных препаратов, на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Приложение N 2
к Административному регламенту

ЗАЯВЛЕНИЕ

Об установлении предельных надбавок__________________________________________

Заявитель:_________________________________________________________________

(Полное наименование организации)

Реквизиты организации:_______________________________________________________

(ИНН, КПП, ОКПО, ОКАТО, ОКОГУ)

Юридический адрес: _________________________________________________________

Почтовый адрес:____________________________________________________________

Руководитель организации:___________________________________________________

(Ф.И.О.)

Исполнитель: _____________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Контактные телефоны, факс, адреса электронной почты____________________________

Предложение, с которым обращается заявитель (уровень предельных надбавок):

__________________________________________________________________________

Предложение о способе получения результата предоставления государственной услуги (выбрать один из вариантов):

- вручение заявителю (при личном обращении) в УГРЦТ НАО;

- направление почтовым отправлением;

- направление электронной почтой.

Приложение: Перечень материалов, представленных в Управление по государственному регулированию цен (тарифов) Ненецкого автономного округа (с нумерацией страниц)

Руководитель организации (расшифровка подписи)

Печать организации

дата