Точный
Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по установлению предельных размеров оптовых надбавок и предельных размеров розничных надбавок к фактическим отпускным ценам, установленным производителями лекарственных препаратов, на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов


Приложение N 3
к Административному регламенту

Данные об объемах ЖНВЛП, реализованных в отчетном периоде регулирования и планируемых к реализации в плановом периоде регулирования

___________________________________________________________________________

(название оптовой организации или аптечного учреждения)


N
 п/п

МНН

Торговое
 наименование

Форма выпуска, дозировка,
 количество потребительской упаковке

Производитель

Количество
 потребительских
 упаковок,
 тыс. шт.

Средневзвешенная цена
 приобретения в отчетном
 периоде без НДС), руб.

Средневзвешенная цена
 реализации в отчетном
 периоде без НДС), руб.

Стоимость ЖНВЛП
 в ценах приобретения
 (без НДС), тыс. руб.

Стоимость ЖНВЛП
 в ценах реализации
 (без НДС), тыс. руб/ < * >

Стоимость ЖНВЛП
 в ценах производителя
 (без НДС), тыс. руб. < * >

Средне-взвешенная
 цена
 производителя,
 руб.

Валовая
 прибыль,
 тыс. руб.

отчетный
 период

плановый
 период

база данных
 Росздравнадзора

плановый
 период

база данных
 Росздравнадзора

плановый
 период

отчетный
 период

плановый
 период

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

1

2

3

Итого

--------------------------------

Примечание: <*> - организации (учреждения), применяющие упрощенную систему налогообложения или систему налогообложения в виде единого налога на вмененный доход, указывают стоимость приобретенных и планируемых к реализации товаров с учетом налога на добавленную стоимость.

Руководитель организации _____________ __________________ _____________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

М.П.