(в ред. постановлений администрации Ненецкого автономного округа от 11.04.2013 N 141-п, от 20.01.2014 N 5-п, от 24.12.2015 N 448-п)
Директору ГКУ НАО "ОСЗН"
______________________________
(Ф.И.О. директора)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении
средствами окружного материнского (семейного) капитала
________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
________________________________________________________
имя, отчество)
1. Статус _____________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Номер сертификата __________________________________________________
3. Сертификат выдан ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
4. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и серия
___________________________________________________________________________
документа, кем выдан, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
5. Адрес места жительства _____________________________________________
(почтовый адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
пребывания, фактического проживания)
___________________________________________________________________________
6. Сведения о представителе ___________________________________________