(в ред. постановлений администрации Ненецкого автономного округа от 11.04.2013 N 141-п, от 24.12.2015 N 448-п)
Руководителю
Департамента здравоохранения,
труда и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа
___________________________________
(Ф.И.О. руководителя Департамента)
______________________________
______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата сертификата
на окружной материнский (семейный) капитал
____________________________________________________
(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли),
имя, отчество)
1. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
3. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и серия
___________________________________________________________________________
документа, кем выдан, дата выдачи)
Прошу выдать мне дубликат сертификата на окружной материнский
(семейный) капитал взамен испорченного, утраченного сертификата на окружной
материнский (семейный) капитал, выданного "__" __________ 20__ г. (нужное
подчеркнуть) на основании распоряжения Департамента здравоохранения, труда
и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа от
"__" __________ 20__ г. N _____,