(в ред. постановлений администрации Ненецкого автономного округа от 11.04.2013 N 141-п, от 24.12.2015 N 448-п)
Руководителю
Департамента здравоохранения,
труда и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа
_____________________________________
(Ф.И.О. руководителя Департамента)
______________________________
______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче сертификата на материнский
(семейный) капитал
________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
имя, отчество)
1. Статус _____________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол ________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и серия
___________________________________________________________________________
документа, кем выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству _______________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации,